מהי רצפת האגן?

מהי רצפת האגן?

---

רצפת האגן, מקום "מסתורי" ומוצנע בין רגלינו, הנה מוצא למספר פתחים חשובים: צינור השתן, הנרתיק (אצל האישה) ופי הטבעת. רצפת אגן בריאה חשובה לתפקוד תקין של מערכת השתן, המין והצואה. אם היא חלשה מדי או מכווצת יותר מדי תפקודה נפגע. לפיכך מספר כה רב של מומחים אמון על הטיפול בו: אורולוגים, אורו-גינקולוגים, גינקולוגים, סקסולוגים, גסטרו-אנטרולוגים, כירורגים, מיילדות, ופיסיותרפיסטיות המתמחות בשיקום רצפת האגן.  

רצפת האגן מורכבת מרקמות חיבור, עצבים, כלי דם, ושרירים, היוצרים כולם יחד  מעין "טרמפולינה" בפתחו התחתון של האגן. מעל "טרמפולינה" זו מונחים אברי האגן (שלפוחית, רחם וחלחולת) ובקומה אחת למעלה יותר גם אברי חלל הבטן. לשרירי רצפת האגן מספר תפקידים: כיווצם גורם לסגירת הסוגרים, להרמת אברי האגן ולהפעלתם של מספר רפלקסים, המתבטאים בהרפיית שריר השלפוחית ושריר החלחולת (רקטום), ובכך הם מאפשרים לנו לשלוט על הצרכים. שרירים אלו עוזרים גם בשמירה על מנח נכון של השלפוחית, הרחם והחלחולת באגן בזמן פעילות כמו גם בזמן מנוחה. ולבסוף שרירים אלו חיוניים לתפקוד מיני (זיקפה ואורגזמה) וללידה (כיון שעליהם משנה ראש התינוק את כיוון ירידתו בתעלת הלידה מאחורה קדימה, כלפי פתח הנרתיק).

כאשר קיימת פגיעה בשרירים אלו נפגעת יכולתם לתמוך באברי האגן וכתוצאה מכך כל פעילות המגבירה את הלחץ התוך בטני כמו שיעול, עיטוש, קפיצה, ריצה, צחוק, הרמת חפצים או ילדים ועוד, עלולה לגרום ללחץ כלפי מטה של אברי האגן. שרירי רצפת אגן פגועים, שאינם יכולים למנוע מתיחת רקמות חיבור ו/או להביא לסגירה מוחלטת של הסוגרים, לא יוכלו למנוע דליפת שתן גזים וצואה, כמו גם צניחת שלפוחית, רחם וחלחולת. עם הזמן רצפת האגן כולה עלולה לצנוח. צניחת רצפת האגן מובילה לקושי בהתרוקנות (עצירויות וקושי במתן שתן) הגוררים בילוי ארוך בשירותים, מלווה בלחיצות ארוכות ומפרכות, המחמירות את הצניחות ופוגעות בעצבי רצפת האגן.

עצבי רצפת אגן פגועים יגרמו לאיזון לא תקין בין שרירי האגן – תופעה שיכולה להוליד כיווץ יתר בשרירים שלא נפגעו  - עם או בלי כאבים וקשיי התרוקנות, ו/או חולשת יתר ואי שליטה על הסוגרים - עם או בלי צניחות.

תקציר

שרירי רצפת האגן (להלן: שר"א) הם חלק מהמכניזם של ייצוב הגו. הפעילות שלהם היא תלוית פעולה עם שאר שרירי המערכת הזו. שר"א גם קשורים לשליטה בצרכים, גירוי מיני ולחץ תוך בטני. מאמר זה מראה קווים לפונקציה ודיס-פונקציה של מערכת שר"א ומתאר את הקשר  עם שאר שרירי הגו לתהליכים אלו.

פתופיזיולוגיה שרירית של דש"ב (להלן: דליפת שתן במאמץ) מתוארת בפרטים, תוכנית שיקום חדשנית לדש"ב מנצלת באופן חיובי את פעולת שרירי דופן הבטן כדי לעודד פעילות טונית של שר"א, פעילות שרירי דופן הבטן היא למעשה באה לידי שימוש בחיזוק שר"א. לימוד מוטורי לפעולות נשימתיות פונקציונאליות, ולבסוף בפעולות אימון חזקות (impact training).

1.הקדמה

עד לפני 10 שנים פיזיותרפיסטים העוסקים במערכת שלד-שריר לא התחשבו במרכיב של שר"א כאשר תרגלו מטופלים עם LBP (כאבי גב תחתון) או תפקוד לקוי של SIJ (מפרקי האגן האחוריים). פיזיותרפיסטים לימדו תרגילי שר"א רק לטיפול בדש"ב, תוך אי- התחשבות בשרירי דופן הבטן. כיום האמונות השתנו.

מחקרים גרמו להבנה טובה יותר של הסינרגיה (שיתוף הפעולה) בין שר"א והבטן ולמעשה כל השרירים אשר עוטפים את "קופסת" הבטן. ברור עכשיו שלשר"א יש תפקיד פונקציונאלי כפול:

לספק יציבות לגו ((Richardson 99

וכן תרומה להתאפקות ולריקון של שתן וצואה

הסינרגיה בין שרירי הבטן ושר"א מציגה את האפשרות לתוכנית שונה בשיקום אי-תקינות פונקציונאלית של רצפת האגן, אשר יכולה לשפר ולהביא לתוצאות קליניות טובות יותר.

מעקב אחרי נשים עם דליפת שתן במשך 5-7 שנים, שהיו אחרי לידה רגילה , הצביע על כך שיתרון בתוכנית שמרנית כמו תוכנית לחיזוק שר"א – לא החזיקה מעמד (Wilson 2002). מטפלים אשר עוסקים בפונקציה של שר"א מאמינים שתרגול שמרני של שר"א צריך להתבצע לפני, סביב ולאחר לידה, ולאורך כל שנות החיים ((Chiarelli 2003.

אלו שביצעו תרגול במסגרת טיפולית, בגלל מצב כלשהו, יעידו שהמהלך הטבעי של התוכנית הזו משעממת ומעייפת.

כאב ותנועות מוגבלות הם בעלי מוטיבציה גבוהה , אבל רוב האנשים מצפים שפעילות אקטיבית כללית אכן תשמר פונקציה.

אצל נשים רבות שעברו לידה נרתיקית רגילה, פעילות אקטיבית רגילה אכן שומרת על פונקציה של שר"א ללא תרגול ספציפי של שר"א (Gordon &Logue 1984). אם כך, למה זה לא קורה אצלכל הנשים?

מאמר זה מטרתו לתת "אבני דרך" לקשר שבין שר"א ושרירי דופן הבטן תוך כדי פעילות, ואי-פעילות תקינה, והצגת דרך לשיקום רוב הבעיות השכיחות שקיימות.

2. רצפת האגן כיחידת שלד-שריר

יחידה זו דומה ליחידות אחרות : מרכיב פסיבי (רקמת חיבור ושלד), ניוראלי (עצבי), ותת-מערכות אקטיביות (שרירים) של בקרה ((Panjabi 1992.

הפאסיה (רקמת חיבור יריעתית) שהיא תת מערכת של המרכיב הפסיבי מתעבה לליגמנטים (רצועות), אשר לא דומים לליגמנטים מפרקיים חזקים. דרגות התנועה של שכבות הפאסיה הזו ברצפת האגן משתנה ותלויה בגודל המתח שמתלווה ללידות נרתיקיות. מתח זה, שנגרם מהלידה, יכול להיות משולב גם עם המתח שנוצר בזמן לחיצה במתן צואה((Spence-Jones 1994. שינוי גנטי בהרכב רקמות החיבור יכול להיום משוייך גם כן להעלאת הגמישות (Vierhout &Terlouw 2001).

תת- המערכות העצביות של הבקרה נשענות על תחושות סנסוריות Feedback (היזון חוזר) המגיעות מה -muscle spindles  (מרכזי חישה בשריר) הנמצאים בשפע בתוך שר"א, והמגיבים לכבידה antigravity -. מתח איטי או חוזר על ה- muscle spindles   ייצור דרך סיבי העצב, ה-motor gamma efferent , תגובת שרירים איטית ממושכת או כיווץ דינאמי ומהיר של השרירים. תגובות ניורולגיות אלו יכולות להיות מופרעות אצל נשים שעברו לידה נרתיקית. ל 80%  מהן , בלידה ראשונה יש עדות  של דנרוציה (הרס של העצב) ו reinnerrvation  (גדילה מחדש של העצב) של שריר ה- pubococcygeus (PC)  , שהוא  השריר העיקרי  בשר"א (Allen 1990). נזק ניורולגי נראה גם בספינקטר (הסוגר) האנאלי (של פי הטבעת) החיצוני (שהוא סוגר רצוני) שבא בעקבות לידה נרתיקית (Snook 1984, Sultan 1994).

מספר נשים מאבדות את המודעות למלאות השלפוחית והן יכולות לאבד כמות שתן גדולה מבלי שתהיה לכך התראה, בימים הראשונים לאחר הלידה. חסר נוירולוגי  זה בד"כ יכול להסתדר בשבוע הראשון לאחר הלידה. יחד עם זאת, אותו רפלקס אינהיביטורי (רפלקס המדכא פעילות), שנוצר כתוצאה מטראומה וכאב מקומיים, יכול לגרום להמשך חוסר גיוס השרירים גם כאשר הכאב יורד. מצב דומה יכול להיות בקרב גברים לאחר ניתוח כריתת הערמונית.

מטרת התת-מערכת האקטיבית (קרי: השרירים) היא לשמר את השליטה ויכולת התמיכה באברי האגן - כנגד כוח הכובד, הן במנוחה והן בהעמסה לא צפויה ו/או איטית וחוזרת על עצמה. מימוש מטרה זו דורש יכולת שרירית להגיב בכיווץ סוגר ומרים - טרם עליית הלחץ התוך בטני, המתרחש בזמן פעילות מאומצת ((Constantinou &Govan 1982. שר"א  גם תורמים לסילוק הפסולת, לעירור מיני, לעלית לחץ תוך בטני ולייצוב lumbo-pelvic (עמוד השידרה התחתון ביחס לאגן). כל כאב מקומי יכול לגרום לאינהיבציה לשרירים המקומיים, ובכך יכול להאט את תזמון פעולת הכיווץ, מה שיכול להוביל לחסר בשליטה על השלפוחית.

תרומת שר”א ללחץ התוך בטני ויציבות הגו יכולה להיות מוסברת ע"י תגובת נגד (feedforword) כתגובה לתנודות בגו, וכתוצאה מפעולות חוזרות של הגפיים (Hodges 2002) . שר"א מגיבים באותו אופן כפי שמגיבים מרכיבים אחרים במערכת השרירים המקומית שכוללת את שריר הבטן הרוחבי, )  Transversus abdominisלהלן TA) (Hodges &Richardson 1996) , הסרעפת ( 1997Hodges ), והסיבים העמוקים של זוקפי הגב העמוקים,lumbar moltifidus  ( להלן LM) (Moseley 2002).

3. Co-activiation של שרירי הבטן ורצפת האגן

מספר מחקרים עקבו ב- EMG (מכשיר הקורא את הפעילות החשמלית של השריר) אחר פעילות שר"א ושרירי הבטן בפעילות אקטיבית (Sapsford 2001, Neumann &Gill 2002). בכיווץ מקסימלי של שר"א, שנבדק ע"י אלקטרודה נרתיקית, כל שרירי הבטן: TA,OI,IE, RA (שריר הבטן: הרוחבי, האלכסוניים והישר הבטני) עבדו, אך תגובת RA (הישר הבטני) הייתה מנימלית. שינויים פסיביים תנוחתיים של חוליות הגו שינו את פעילות הEMG של שרירי הבטן, במיוחד את האלכסוניים, ה-obliques . במצב של כיפוף שריר הבטן האלכסוני החיצוני, ה- OE, הראו את הפעילות הגדולה ביותר, כאשר חוליות הגו היו ביישור שריר הבטן הרוחבי, ה- TA , הראה את רוב הפעילות (Sapsford &Hodges 2001). כאשר רק שר"א התכווצו- TA הפיקו את התגובה הדומננטית מבלי להתחשב במצב של חוליות הגב. באופן מנוגד, כאשר הופקו פעולות שונות איזומטריות בטניות, עלית פעילותם של שרירי הבטן ב-EMG גרמה לעליית פעילות ה-EMG של שר"א, של ה-PC , ושל הסוגר האנאלי החיצוני ( 2001Sapsford &Hodges ).

Co-activation (עבודה בו-זמנית) של שר"א ושל סיבים עמוקים של המולטיפידוס (זוקפי הגב העמוקים) נצפתה קלינית (Richardson 1999) אך אף מחקר לא אישר פעילות שכזו.

4. שר"א

שר"א מחולקים לשלוש שכבות:

שטחית : bulbospongiosus, ischiocavernosus, transversus perinei superficialis, external anal sphincter            

אמצעית: urethral sphincter, trasversus perinei profondus,

    בנשים:compressor urethrae and urethrovaginal sphincter (DeLancey 1990)              

עמוקה: שכבת ה-levator ani  , הכוללת את : puborectalis (PR)  , (PC)  pubococcygeus, iliococcygeus (IC) , and (ischio)coccygeus.

וכן סיבים בין PC והנרתיק שתוארו ע"י DeLancey (1990)

שר"א הם  קבוצת השרירים הרוחבית היחידה עם תופעה של העמסה.

מביופסיה שנלקחה מה- PC אצל נשים ללא סימפטומים נמצא כי הם מכילים 67%- 76% סיבי שריר אדומים/איטיים/של סיבולת, ה- slow twitch fibers  ((Gilpin 1989. פעילות טונית מתמשכת של שר"א הודגמה במנוחה, בשכיבה בישיבה ובעמידה ((Vereeken 1975 ,Deindl 1993. פעילות טונית מתמשכת זו מביאה באופן אידיאלי את התמיכה נגד כוח הכובד.

הסוגר האנאלי החיצוני מציג פעילות טונית אשר אחראית על 15% מהלחץ הסגירה האנאלית במנוחה.

כאשר נבדקה פעילות שר"א רצונית ביחס לפונקציונאלית במגוון פעילויות , הוכח שהתגובות האוטומטיות, הפונקציונאליות, אינן בהכרח משקפות יכולת גיוס רצונית (Deindle 1994, Wijma 1991).

משימות פונקציונאליות כגון: הרמת משא, קינוח אף, צחוק, עיטוש ופעולת valsalva  (לחיצה מאומצת כלפי פי הטבעת עם לוע סגור) מגייסות את שר"א יחד עם שרירי הבטן על מנת להעלות את הלחץ התוך בטני, עובדה האפשרת, במידת הצורך, כוח נשיפתי וגם מאפשרת שליטה רצונית על הצרכים. בכל פעולות אלו הקומפלקס של שר"א חייב להבטיח את סגירת השופכה ופי-הטבעת לפני עליית הלחץ התוך בטני על מנת שהשליטה על השתן והצואה תישמר.

קינוח אף, שיעול, עיטוש וצחוק דורשים איזו שהיא תבנית פעולה של שר"א, סרעפת ובטן בואריאציות כוח וחוזק שונות. תמונות 1-4 מראות את פעולת השרירים בהכנסת אויר ובפעולה של הוצאת אויר, עיטוש דורש יותר כוח משיעול.

שיעול תמונה 3 - A: הכנסת אויר לפני השיעול דורשת ירידת סרעפת חוזרת, והבטן לפעמים נעה קדימה. בשיעול - B הבטן נמתחת בכוח, שר"א מתכווצים חזק והסרעפת נדחפת מעלה בכוח.

עיטוש תמונה 4 - A יש מאמץ של כניסת אויר דומה לשיעול, B –העיטוש דורש גיוס מהיר וחזק של שרירי דופן הבטן ושר"א, חזק ומהיר יותר מאשר בשיעול.

מחקרים על פעילות שר"א, הנעשים בד"כ בקרב נשים, מצביעים על אי-פעילות תקינה של שר"א, כשהלידה הווגינאלית היא ה"זרז" ברוב המקרים ((Viktrup 2002. נשים שעברו ניתוח קיסרי יזום - הן בסיכון נמוך יותר לליקוי בטווח הקצר (Snooks 1984 ,Viktrup 2002) אך לטווח הארוך זה עדין פגיע (MacLennan 2000). יחד עם זאת , דליפת שתן מופיעה גם אצל נשים שלא ילדו אף פעם, תוך כדי פעילויות עם מרכיב של בלימה חזקה, high impact  ( כמו ריצה / קפיצה), או בעיטוש ושיעול, אולם בשכיחות נמוכה יותר מאשר בקרב נשים ולדניות (Bo 1994,Nygard 1994 ) . דליפת שתן מופיעה גם אצל גברים לאחר כריתה מלאה של הערמונית עקב גידול סרטני.

שינויים בפעולת שרירי הבטן עוד לא נחקרו אצל נשים עם דיס-פונקציה של שר"א (ע"פ מחברת המאמר – הערת המתרגמת).

בקרה על אברי רצפת האגן

שליטה על השתן תלויה הן בפעילות הטונית (סיבולת) והן בפעילות הפאזית (כוח) של שר"א.

פעילות זו תורמת ליכולת מניעת דליפת השתן ע"י שמירה על:

• שלפוחית יציבה (דרך דיכוי רפלקס עצבי) הן תוך כדי המילוי שלה והן במאמץ של שיעול (Mohony 1977).
• לחץ הסגירה של השופכה במנוחה גדול מהלחץ הקיים בשלפוחית.
• לחץ הסגירה בשופכה עולה כאשר הלחץ התוך בטני עולה במאמץ או בפעילויות של דחיסה והעמסה.

התמיכה של הרחם, צוואר הרחם והנרתיק מסופקת הן ע"י הפאציה (רקמת החיבור) והן ע"י השרירים. החלק העליון של הנרתיק נח מעל הרקטום, ושניהם מונחים על שכבת שרירי רצפת האגן העמוקה, ה- levator plate , כך שצוואר הרחם פונה לכיוון עצם הזנב.

כל עליית לחץ תוך בטני דוחפת אם כן את אברי האגן כנגד התמיכה של השרירים  (1953

(Berglas &Rubin, כך  שפעילות טונית ופאזית של שר"א קשורה לתמיכה זו.

השליטה על פי-הטבעת תלויה הן בפעילות הטונית והן בפעילות הפאזית של שר"א כדי להשיג:

• מודעות סנסורית (תחושתית) לתכולת הרקטום/החלחולת, אשר גורמת לעלית פעילות שריר הסוגר האנאלי - החיצוני/רצוני.
• תגובה המתבטאת בעלית לחץ הסגירה של פי- הטבעת, כדי שיהיה גבוה יותר מהלחץ הרקטלי, כאשר מופיעה תחושת מלאות רקטלית.

ליקוי בתפקודם של שר"א יכול להופיע במערכות: שופכה - צוואר שלפוחית, רחם - נרתיק, פי טבעת- רקטום, ולרוב ביותר ממערכת אחת.(Maglinte 1999).

הפרעות או חסר בפעילות של שר"א יכולים להיות מלווים במצבים הרשומים מטה, אם כי חשוב להיות מודע לכך שפקטורים נוספים, כגון גמישות יתר של הפאציה ודיס-פונקציה של שרירים חלקים/לא-רצוניים, מעורבים גם כן.

מספר מגוון של דרגות גמישות יתר של הקיר הקדמי של הנרתיק מופיע אחרי לידה נרתיקית. מתח גדול על הפאציה מופיע במהלך שלב שני ארוך של הלידה, או בתדירות גבוהה של לחץ ומאמץ במתן צואה. יחד עם זאת באחוז קטן של המקרים, בהם יש גמישות יתר של הנרתיק, יופיעו סימפטומים של צניחת הנרתיק (Samuelsson 1999).

6. הפרעות בפעילות אברי האגן

חולשת הפעילות השרירית, האקטיבית/הטונית, התומכת באברים יכולה להיות פקטור במצבים אלו:

• -Urinary frequencyעלייה בתדירות (מספר פעמים ביממה) של הטלות השתן
• -Urinary urgencyהופעת תחושת דחיפות פתאומית של הכרח להטיל שתן, מבלי יכולת לדחות את התחושה.
• -Urinary seepageדליפת שתן היכולה להתרחש ללא תחושה, כשהיא מלווה ברטיבות תוך כדי פעילות במצב זקוף.
• -Vaginal prolapseתחושת כבדות, מעל עצם החיק, או נרתיקית, אם או בלי הרגשת תפיחה או גוש במישוש.

תמיכה טונית לקויה או לא מספקת, וחוזק לקוי - תורמים להופעת סימפטומים אלו:

• - Stress urinary incontinence  דליפת בלתי רצונית של שתן בזמן פעילות מאומצת
• Urge urinary incontinence  - דליפת שתן בלתי רצונית המלווה בתחושת דחיפות.
• Obstructed defacation (type B) – אי יכולת לרוקן את הרקטום גם כאשר מופעל לחץ ודחיפה יזומה, וזאת עקב ליקוי בתמיכת הרקטום.

פעילות יתר של שר"א ואי-יכולת לשחרר את שר"א גורמת לסיבוכים במקרים הבאים:

• - Voiding dysfunction התחלת השתנה מהוססת או זרם מופרע, אי-יכולת להתרוקן באופן מושלם.
• Dyspareunia and Vaginismus- חדירה כואבת בקיום יחסי- מין.
• Obstructed defacation (type A) –לפעמים נראה כמו אינסמוס- אי-יכולת לשחרר את פי הטבעת כדי לאפשר התרוקנות הרקטום.
• Perineal and perianal pain – כאב שרירי אשר נוטה להחמיר בישיבה, או בפעילות במצב של כיפוף ממושך של ע"ש מותני.

בהתחשב בכך ששר"א הם חלק ממערכת שרירים מקומית האמונה על יציבות ע"ש, חסר או חולשה בשרירים מקומיים אחרים, יכול גם הוא להשפיע לרעה על פעילותם הטונית של שר"א, ועל תזמון הגיוס הפאזי תוך כדי פעילות אקטיבית פונקציונאלית.

כאב גב תחתון (LBP) נמצא כמשנה את יכולת השליטה על ה-Motor control  - (הבקרה המוטורית) של שרירי הגב: לומבר מולטיפוידוס והבטן: TA (Hides 1994, Hodges&Richrdson 1996).

LBP יכול להיות הגורם אשר מוריד את הפעילות הטונית התומכת של שר"א, דבר שיבוא לידי ביטוי במספר מצבים כגון: צניחת אברי האגן, תכיפות במתן השתן, דליפת שתן במאמץ, דחיפות ודליפת שתן על רקע דחיפות (Eisenstein 1994).

SIJ dysfunction – גורם להפרעה במערכת היציבתית של הגו. דליפת שתן על רקע דחיפות דווחה במיקרים אלו, ונפתרה כאשר הכאב ב SIJ נרגע

(Dangaria 1998,O'Sullivan 2001).

Stress urinary incontinence 7  -דליפת שתן במאמץ (להלן דש"ב)

הנה הסוג הכי שכיח של מקרי דליפות השתן בקרב נשים צעירות.

לידות נרתיקיות נזכרות כסיבה העיקרית להופעת הדש"ב, אבל לא כל הסובלות מהבעיה  סבלו ממנה מיד לאחר הלדה. ישנן נשים שאצלן מתפתחת התופעה רק שנים רבות לאחר הלידה האחרונה. אצל אחרות, הופעת הדש"ב היא דוקא בהיריון וזה יכול להיות מוסבר בהקשר להורמון הרלקסין והפרוגסטרון.

טיפולים שמרניים לדש"ב של שר"א מומלצים כהתערבות ראשונית. לגישה שמרנית זו אין תופעות שליליות והיא הוכיחה את עצמה כיעילה במקרים קלים עד בינוניים של דש"ב (Bo 1999) .

הטיפולים מתמקדים בד"כ בחיזוק שר"א, יחד עם זאת, פעמים רבות, במקביל לחולשת השרירים, קיים גם ליקוי אמיתי של שרירים או פאסיה שתורמים לחומרת הדש"ב.

הבנת הפתופיזיולוגיה יכולה לעזור לקבוע אסטרטגיות שמרניות, שיקומיות אופטימאליות, שהן באות משיקום שרירים.

• לחץ סגירה בשופכה במנוחה < 20 ס"מ מים: יכול להיות קשור בשינויים באיכות וברצף של רקמות השופכה עקב - גיל, חסר באסטרוגן, ניורופטיה (פגיעה עצבית) וצלקת ניתוחית. זהו מצב של ליקוי פנימי של הסוגר, היכול לבוא לידי ביטוי בדליפת שתן כאשר נמצאים במצב זקוף, עם או בלי ביצוע פעולה מאומצת. לחץ שופכתי במנוחה לא יכול להשתפר ע"י תכנית חיזוק של שר"א (Bo 1999).
• חסר בתמיכת השופכה וצוואר השלפוחית: השופכה נתמכת ע"י הקיר הקדמי של הנרתיק, שיש לו קשר של רקמת חיבור (פאציה) לPC . מתיחתה של הפאסיה מרשה תנועה נרתיקית מוגזמת לכיוון אחורה (dorsal +caudal)בזמן עליית לחץ תוך בטני.

כאשר קיים ליקוי באותה רקמת חיבור בשעת מאמץ - הזוית בין השופכה וצוואר השלפוחית מתרחבת וצוואר השלפוחית יורד ונפתח. כניסת שתן לשופכה מתאפשרת ונוצרת דליפת שתן במאמץ (Schaer 1995) . אצל מספר נשים סגירת השופכה בשיעול קיימת, אך איבוד שתן בפעילות דחיסה כמו ריצה או קפיצות חוזרות- קיים. קרע בפאסיה סביב הנרתיק יכול לגרום גם חולשה של תמיכת הנרתיק, זה יכול להיות מתוקן ע"י ניתוח (Maher 2003)

• חסר בפעילות טונית של שר"א:  היכולת לשמור על פעילות מתמשכת וקבועה של תמיכת שר"א יורדת בקרב נשים עם דש"ב, בהשוואה לנשים שלא ילדו, והפעולה הטונית במנוחה יכולה להיות חסרה (Deindl 1994). במקרים אלו חשוב התרגול המתמשך, המתבצע בעוצמה בינונית, באופן כמעט בלעדית, קרי: זה המחזק את ה-slow twitch muscle fibers . פעילות טונית שרירית יכולה להיות מקדימה לפעילות פאזית אפקטיבית אשר מגויסת תוך כדי פעילות מאומצת כמו הרמת משא או ריצה.
• איחור בגיוס שר"א: פעילות אקטיבית בזמן עליית לחץ תוך בטני יכולה שלא לקרות בזמן הנכון.במחקרים שבוצעו עם EMG בקרב נשים שלא ילדו אף פעם אך סובלות מדש"ב, שמו לב כי בזמן פעילות פיזית ושיעול, הלחץ של השופכה אצלן ירד לאפס (במקום לעלות) ברגע השיעול למרות שסוגר השופכה ושריר ה- PC התכווצו בזמן המאמץ/השיעול. ממצאים אלו, של לחץ אפס בשופכה, יכולים להצביע על 1)איחור בגיוס השרירים 2) כוח שרירים נמוך מכדי להחזיק את השופכה סגורה כנגד הלחץ התוך בטני (Bo 1994).
• כיווץ לא סימטרי של שר"א: גיוס חד צדדי של שר"א, המופיע בכיווץ רצוני, או רק בשיעול (Deindl 1994) יכול לנבוע מניורופטיה חלקית, על רקע לידה נרתיקית. במקרה כזה הגיוס החד – צדדי מצביע על ליקוי נוירולוגי.

פעילות אקטיבית רצונית של שר"א נשלטת ע"י קליפת המוח השולטת על התנועה, ה-Motor Cortex  ((Blok 1997a . אולם זהו ה- Pons (אזור בבסיס המוח), אשר ללא קשר ל- Motor Cortex , מתאם בין כל המרכזים העצביים השולטים על אברי ורצפת האגן, ויוצר את הגיוס האוטומטי  ((Blok 1997b.

• חולשת שר"א :כוח השרירים חלש יותר בד"כ אצל נשים עם דש"ב, מאשר אצל נשים לא-סימפטומאטיות (Gunnarsson&Mattiasson 1999), יחד עם זאת, שרירים חזקים יותר אינם בהכרח מביאים לשליטה על השתן (Hextal 1999).
• נשימה סרעפתית : נשימה סרעפתית מגבירה את קוטר הבטן מקדימה אחורה בשאיפה והתוצאה היא מתח על שרירי דופן הבטן, מה שיגביר את כוח התכווצותם בזמן השיעול(VanLunteren 1989).

כיווץ איזומטרי חזק של שרירי דופן הבטן מפתח כיווץ חזק של שר"א (Sasford&Hodges 2001).

החזקה כוללת (Holding) של שרירי דופן הבטן, אשר יכולה להופיע עם LBP(Richardson 1999), מגבילה את הגיוס המקדים של שריר הבטן הרוחבי, אשר בד"כ מופיעה בשאיפת אויר מאומצת של שיעול.

תגובה דומה מופיעה בדופן הבטן כאשר היא גמישה מדי והסרעפת נמוכה - במנוחה. אצל אנשים אלו מאמץ רגוע של שאיפה גורם לעליית בית החזה. תופעה זו יכולה לגרום לאפקט של גיוס שרירי דופן הבטן ובו זמנית של שר"א בשיעול. דחיסתו של הפלג העליון של בית החזה, והרחבה צידית של הצלעות התחתונות יופיעו אז בשיעול. אצל טטראפלגים (משותקים בארבעת הגפיים) החלק העליון של בית החזה נדחס, תופעה הנגרמת ע"י החלק הנצמד לעצם הבריח של שריר החזה הגדול, ה-pectoralis major , בעוד שהתרחבות של פלג בית החזה התחתון – חסר (Estenne&DeTroyer 1990).

·        חולשת שרירי דופן הבטן: יעילות השיעול נעשית הודות ליצירת לחץ מתאים בתוך חלל בית החזה, וזאת כדי להפיג את הגירוי הלא נעים כאשר בית הבליעה פתוח. הלחץ התוך- חזי מתחולל בד"כ ע"י דחיסת בית החזה ועלית הלחץ התוך-בטני הודות לכיווץ השרירים TA ו-OE. אולם אצל טטראפלגים, שלהם אין שרירי בטן יעילים כלל, דופן הבטן בולטת כשהם משתעלים. הבליטה הזו הקשורה להעברת הלחץ של הפלאורה (קרום מעטפת הריאות). לחילופין פעילות ה- EMG של הסרעפת שלהם אינה שונה מאשר זו בקרב אנשים בריאים , בזמן שיעול (Estenne&Gorini 1992).

התבלטות דומה של דופן הבטן מודגמת אצל נשים רבות עם דש"ב בזמן שיעול. זה יכול להופיע גם בקינוח אף, במיוחד בצניחה פתאומית של מצב התמיכה, כאשר אין דריכות מקדימה של שרירי דופן הבטן. שרירי בטן חלשים יכולים לאפשר לזה לקרות, אבל המכניזם של עליית הצלעות העליונות מאפשר כניסת אויר מאולצת , שיכולה גם היא להיות הגורם.

כאשר דופן הבטן מתבלטת חוצה, במקרה זה יש ירידה בפעילות האקטיבית של שר"א(Sapsford&Hoges 2001).

תמונות 5 ו- 6 מראות את התנהגות דופן הבטן ורצפת האגן אצל נשים עם דש"ב.

8. הערכת דיס-פונקציה של שר"א

מבחנים קליניים ואובייקטיביים, יכולים לעזור לקבוע את המכניזם שגורם לדש"ב.

·        לחיצה עם היד על פתח הנרתיק ו/או על הפרינאום יכולה לחשוף בליטה נרתיקית, ו/או ירידה של הפרינאום בעת שיעול. מצב זה יכול לעיתים להיחשף רק בעמידה. קיומה של צניחה קיימת עלולה לשבש את האפקט הנ"ל. אם בריצה או קפיצה תופיעה גם דליפת שתן לחץ עם היד כלפי מעלה, המתקן את הצניחה (מחזיר אותה למקומה), בזמן מבחן של קפיצות חוזרות יכול להפחית ואף להעלים את הדליפה. תופעות אלו הן הוכחה לכך כי גמישות היתר של הנרתיק היא הגורם לדליפת השתן אצל הנבדקת. יחד עם זאת, אם דליפת השתן מערבת מכניזם של חולשת סוגר השופכה לא יחול שיפור עקב מבחן זה.

   פעילות טונית חלשה של שר"א קיימת בד"כ אם פעילות ההחזקה הטונית של TA חסרה.

תחושה של כבדות נרתיקית ודחיפות במתן השתן יכולים ללוות את דליפת השתן. רבות הנשים הדולפות שמות לב שהבטן שלהן שמוטה (sags) כאשר הן נשענות קדימה בעמידה, וזה יכול להצביע על חולשת מנגנון הייצוב הטוני האוטומטי של TA.

·        פעילות וכוח של שר"א ניתן בד"כ לאמוד בעזרת מישוש ידני, המתבצע ע"י פיזיותרפיסטית לשיקום רצפת האגן. דרך קלינית אחרת להבטיח פעילות נכונה יכולה להיות מושגת ע"י מישוש ומגע של המטפל או באופן עצמוני, בעזרת אצבע המונחת במבוא הנרתיק, או באזור המחבר בין פתח הנרתיק לפי הטבעת. המטופלת נדרשת לכווץ את שר"א ע"י סגירת "ושאיבת" השופכה והנרתיק פנימה. במידה והיא מבצעת נכון את הפעולה ניתן יהיה לחוש עם האצבע תנועת שאיבה של פתח הנרתיק והפרינאום כלפי מעלה.

אבחנה של בליטה המופיעה בפתח הנרתיק כתוצאה מעליית לחץ תוך בטני (שיעול/תרגיל בטן) מצביעה על דחיפת איברי האגן מטה. זה יכול לקרות כתוצאה מירידת הסרעפת כלפי מטה בזמן החזקת אויר לכוד בריאות, עם או בלי דופן בטן מוצקה.

·        מודעות סובייקטיבית לכיווץ שרירי הבטן ומידת החזקת הנרתיק (פעילות שר"א) בזמן ישיבה במנוחה ובפעילות פונקציונאלית, יכולה ללמד על פעילות נכונה או לא- נכונה של שר"א, כמו גם על גיוס נכון או לא-נכון של שרירי הבטן.

שינויים בתקינותן של שתי קבוצות שרירים אלו, ניתנים לאבחון כאשר המטופלת נעה ממצב למצב בישיבה, תוך ביצוע סידרת משימות. למשל: יד על בטן תחתונה תלמד על כיוון התנועה של דופן הבטן בזמן מאמץ של שיעול. מודעות סובייקטיבית לבטן ולנרתיק נלמדת גם בישיבה קרוסה, בישיבה זקופה ללא משענת, ובהתנגדות של הרמה ושיעול בישיבה זקופה. מבחן המודעות יכול להתבצע בסדר הבא :

ישיבה צנוחה: שר"א ? שרירי דופן הבטן ↓

ישיבה זקופה: שר"א ↑    שרירי דופן הבטן ↑

התנגדות להרמה: שר"א ↑ שרירי דופן הבטן  ↑

שיעול: שר"א ↓ שרירי דופן הבטן ↓

(רפיון השרירים במנוחה, או ירידה בפעילות מסומנת ↓ , עליה בפעילות: ↑ )

כאשר מטופל אינו מסוגל לגלות את מצב השרירים, יש צורך במתן שאלות מנחות. עם התקדמות הטיפול ניתן לבצע בדיקות חוזרות של אותו מבחן סובייקטיבי כדי לאמוד על השינויים בהתקדמות ובשיפור הפונקציונאלי של השרירים.

·        תבניות תנועה סרעפתיות במנוחה- יש לאשר אותם גם בשכיבה וגם בישיבה.

·        Co-activation, פעילות בו-זמנית של שר"א ושרירי הבטן ניתן לגלוי ע"י מישוש TA, דרך החלק הקדמי עליון של עצמות האגן, ה- ASIS, תוך כדי הוראה לבצע כיווץ מתון של השרירים סביב השופכה. בצורה זו גם ניתן לזהות הפעלה לא סימטרית של TA. מומלץ לבצע זאת קודם בשכיבה, כאשר כל שרירי הבטן רפויים, כך ניתן לזהותם ביתר קלות.